Was bedeutet „automatische Codierung“?

Automatische Codierung bzw. "Automatisierte Diagnoseerfassung" bedeutet, dass Sie keine eigenen Codes eingeben oder nachschlagen müssen. Stattdessen erfassen Sie weiterhin Ihre üblichen Diagnosebegriffe, die Sie zuvor als Freitextdiagnose erfasst haben und diese Begriffe werden während der Erfassung gleich verarbeitet, wobei

• Fachsprachliche Begriffe / Jargonbegriffe (z. B. „chronische Sinusitis“ oder „Hypertonie“) automatisch erkannt werden

• die Begriffe direkt mit dem entsprechenden standardisierten Code (aus SNOMED CT und damit automatisch auch ICD-10) verknüpft werden

• die vorgeschlagenen Diagnosen aus einer Dropdown-Liste der Suchergebnisse ausgewählt werden, um sie in CGM MAXX zu dokumentieren und in weiterer Folge elektronisch zu übermitteln.

Damit erfolgt die Codierung von Diagnosen automatisch beim Diagnoseeintrag und erhöht die Qualität der Daten.

Technische Basis

Von ELGA und vom Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz wird ein e-Health Codierservice zur Verfügung gestellt, welches Ihnen unmittelbar bei der Diagnoseeingabe codierte Diagnoseergebnisse liefert. Kern dieser Entwicklung ist, dass die SNOMED-CT basierte österreichische Referenzterminologie (SNO_ART), die medizinischen Begriffe und Beziehungen liefert, die für eine präzise automatische Zuordnung erforderlich sind.

Vorteile für die Praxis

• Zeiteinsparung: Die Diagnosecodierung passiert automatisch während der Diagnoseerfassung, also direkt bei der Eingabe selbst.

• Qualitätsgewinn: Einheitliche Codes erhöhen die Vergleichbarkeit und senken die Fehlerquote.

• Zukunftssichere Daten: Interoperable Codierung erleichtert Qualitätssicherung, Abrechnung, Forschung und populationsbezogene Versorgungsplanung.

• Rechtssicherheit: Durch die automatisierte Erfassung (und schlussendliche Übermittlung) der codierten Diagnosen stellen Sie sicher, dass Ihre Praxis ab der Nutzung konform mit den gesetzlichen Vorgaben arbeitet.

Voraussetzungen und Limitierungen

Für die Nutzung in CGM MAXX benötigen Sie eine Erweiterung (Lizenz) in CGM MAXX für die "Automatisierte Diagnoseerfassung".

Fachrichtung für die Verwendung des e-Health Codierservice festlegen

Das e-Health Codierservice berücksichtigt bei der Suche eine fachspezifische Sortierung der Suchergebnisse und ob ein konkreter SNOMED CT Begriff in der eigenen Fachrichtung relevant ist. Sie können die Fachrichtung für die automatische Diagnoseerfassung in den GDA-Daten unter MENÜ > Einstellungen > Praxis > Abrechnungsbereich > Gesundheitsdienstanbieter Daten bei "Fachrichtung ÖÄK (für automatische Diagnoseerfassung) festlegen. Erfolgt keine Angabe der Fachrichtung, wird vom e-Health Codierservice standardmäßig die Fachrichtung "Allgemeinmedizin" angenommen. Sie erhalten in jedem Fall alle Diagnoseergebnisse, nur die Sortierung der Ergebnisse kann variieren.

Erfassung einer codierten Diagnose in der Patientenkartei

F olgendermaßen gehen Sie vor, um eine Diagnose in der Karteikarte des Patienten zu erfassen:

1. Öffnen Sie die Karteikarte des Patienten und die gewünschte Sitzung.

2. Geben Sie den Namen des Diagnosetyps in eine Zeile der Sitzung ein oder verwenden Sie den Shortcut strg+↓. Ihnen wird in einer Dropdown-Liste der entsprechende Eintragstyp vorgeschlagen.
   
   Wählen Sie den gewünschten Eintragstyp mit den Pfeiltasten nach unten und oben oder mit der Maus aus und drücken Sie für die Bestätigung die ENTER-Taste. Der Chip für die Diagnose wird erstellt und der Diagnosetext kann erfasst werden. Der Diagnosechip beinhaltet Informationen zum
   

   1. Diagnosetyp (Akutdiagnose, Dauerdiagnose, Fremd(dauer)diagnose

   2. Verantwortlicher Arzt (Arztkennzeichen)

   3. optional Kennzeichen für Freitextdiagnose

   4. Diagnosetext

   5. optional Diagnosesicherheit (Aktiv/Gesichert, Verdacht auf, Zustand nach)

   6. optional Seitenlokalisation (ohne Angabe, Links, Rechts, Beidseits)

   7. optional Kennzeichen für Kontaktgrund

3. Nach Auswahl des Eintragstyp erscheint Ihnen eine Dropdown-Liste mit allen bereits zum Patienten dokumentierten Diagnosen. Aufgrund der Kürzel ad, dd, fd oder fdd erkennen Sie mit welcher Diagnoseart die Diagnose in der Vergangenheit dokumentiert wurde. Sie können eine vergangene Diagnose wählen und zum aktuellen Sitzungsdatum dokumentieren.
   
   

4. Wählen Sie einen Diagnose aus der Dropdown-Liste aus oder geben Sie eine Diagnosebezeichnung an. Während der Eingabe wird Ihnen die Auswahlliste mit Vorschlägen an Ihre Eingabe angepasst und um Suchergebnisse aus denen Eigenen Diagnosen (mit dem "Haus"-Icon gekennzeichnet) und aus dem externen e-Health Codierservice erweitert. Wählen Sie Ihre gewünschte Diagnose aus.
   

5. Geben Sie die Diagnosesicherheit an: aktiv/gesichert (G), Verdacht auf (V), Zustand nach (Z).

6. Geben Sie optional eine Seitenlokalisation an: ohne Angabe, links (L), rechts (R), beidseitig (B).

7. Klicken Sie zum Abschließen das Häkchen oder drücken Sie die ENTER-Taste.

Ihre Diagnose wurde nun in der Karteikarte gespeichert. Sie können die Diagnose nachträglich bearbeiten, indem Sie den Chip mit einem Doppelklick anwählen.

Außerdem können Sie in der Kontextkarte alle relevanten Codierinformationen zur Diagnosen einsehen bzw. weitere Funktionen nutzen, wie folgt:

• eine Erläuterung angeben

• die Diagnose als Kontaktgrund festlegen

• Marker hinzufügen und

• Detailinformationen zur Diagnose einsehen .

Erfassung einer Freitextdiagnose

Folgendermaßen gehen Sie vor, um eine Freitextdiagnose in der Karteikarte des Patienten zu erfassen:

1. Öffnen Sie die Karteikarte des Patienten und die gewünschte Sitzung.

2. Geben Sie den Namen des Diagnosetyps in eine Zeile der Sitzung ein. Ihnen wird in einer Dropdown-Liste der entsprechende Eintragstyp vorgeschlagen.
   
   Wählen Sie den gewünschten Eintragstyp mit der Maus aus oder drücken Sie die ENTER-Taste. Der Chip für die Diagnose wird erstellt und der Diagnosetext kann erfasst werden.

3. Nach Auswahl des Eintragstyp erscheint Ihnen eine Dropdown-Liste mit allen bereits zum Patienten dokumentierten Diagnosen. Bereits erfasste Freitextdiagnose erkennen Sie an dem entsprechenden Icon . Sie können eine vergangene Diagnose wählen oder geben den gewünschten Freitext an
   
   

4. Geben Sie die optional Diagnosesicherheit an: aktiv/gesichert (G), Verdacht auf (V), Zustand nach (Z).

5. Geben Sie optional eine Seitenlokalisation an: ohne Angabe, links (L), rechts (R), beidseitig (B).

6. Klicken Sie zum Abschließen das Häkchen oder drücken Sie die ENTER-Taste.

Ihre Diagnose wurde nun in der Karteikarte mit dem entsprechenden Icon für eine Freitextdiagnose gespeichert. Sie können die Diagnose nachträglich bearbeiten, indem Sie den Chip mit einem Doppelklick anwählen.

Außerdem können Sie in der Kontextkarte alle relevanten Codierinformationen zur Diagnosen einsehen bzw. weitere Funktionen nutzen, wie

• eine Erläuterung angeben

• Marker hinzufügen und

• Detailinformationen zur Diagnose einsehen .

Ändern einer Diagnose

Sie können eine codierte, wie eine Freitextdiagnose nachträglich bearbeiten, indem Sie den Chip mit einem Doppelklick anwählen. Sie können nun die einzelnen Sektionen des Diagnosechips bearbeiten. Jede Änderung des Diagnosetexts liefert Ihnen in der Dropdown-Ergebnisliste neue Vorschläge zum geänderten Text aus dem externen e-Health Codierservice. Sie können einen neuen Eintrag aus der Dropdown-Liste wählen um Diagnosetext bzw. -code zu ändern.

Weiteres können Sie durch einen Klick auf die Containerbubble den gesamten Diagnosencontainer mit allen Chips kopieren (auf ein anderes Datum dupliziert) oder das Datum der Diagnosen ändern.

Falls zu Ihrem Mitarbeiter mehrere Arztkennzeichen hinterlegt sind, steht Ihnen hier auch die Möglichkeit zur Änderung des verantwortlichen Arztes (Arztkennzeichen) zur Verfügung.

Löschen einer Diagnose

Um einen einzelnen Diagnosechip zu löschen, markieren Sie den Diagnosechip der Diagnose und wählen die Taste "Entf" auf der Tastatur. Der Diagnosechip wird nun grau-strichliert dargestellt. Durch ein weiteres Drücken der Entf-Taste oder durch das Klicken auf das Schließen-Icon "x" wird der Diagnosechip entfernt.

Um einen ganzen Diagnosecontainer zu löschen, klicken Sie auf die Containerbubble. Es öffnet sich das Kontextmenü und Sie können den Menüpunkt "Löschen" wählen. Der Diagnosecontainer mit allen zugeordneten Diagnosenchips wird gelöscht.

Angeben von Attributen

Für jede erfasste Diagnosen ist es Ihnen möglich, Attribute zur

• Diagnosesicherheit und

• Seitenlokalisation

zu vergeben.

Als Diagnosesicherheit kann neben dem Standardwert "Aktiv/Gesichert" das Attribut "Zustand nach" oder "Verdacht auf" gewählt werden.

Als Seitenangabe kann optional links, rechts oder beidseits angegeben werden.

Die zu einer Diagnose angegebenen Attribute werden in der Karteikarte im Diagnosechip ebenso dargestellt.

Bei Platzhaltern in Dokumenten oder Formularen werden die Attribute dem Diagnosetext nachgestellt angeführt.

In einer eigenen Sektion des Diagnosechips kann der verantwortliche Arzt (Arztkennzeichen) geändert werden, wenn zu Ihrem Mitarbeiter mehrere Arztkennzeichen hinterlegt sind.

Erfassen und Ändern des Kontaktgrunds

Der Kontaktgrund beschreibt jene Gesundheitsstörung, die sich nach Durchführung aller Untersuchungen als Hauptgrund für den Kontakt herausgestellt hat, bzw. den Grund für die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (z.B.: Vorsorgeuntersuchung, administrative Anlässe). Für jedes Datum, an dem eine verrechenbare Leistung erfasst wurde, ist demnach ein Kontaktgrund zu erfassen. Die erste strukturiert erfasste Diagnose eines Tages wird automatisch als Kontaktgrund gekennzeichnet. Dieser ist aber jederzeit über das Kontextmenü änderbar. Nur aktive strukturiert erfasste Diagnosen sind als Kontaktgrund zulässig (d.h. keine Freitextdiagnosen, sowie keine Diagnosen mit Attributen wie "Status post" oder "Verdacht auf").

In der Kontextkarte der Diagnose kann mit der Funktion "Als Kontaktgrund festlegen" die Diagnose mit dem entsprechenden Kennzeichen als Kontaktgrund markiert werden. Die bisher als Kontaktgrund versehene Diagnose verliert dann automatisch das Kennzeichen.