Automatisierte Diagnoseerfassung
Einführung und Hintergrund
Ab 1. Jänner 2026 dokumentieren alle niedergelassenen Ärzte in Österreich – Vertrags- und Wahlärzte gleichermaßen – jede ambulante Behandlung mit strukturiert codierten Diagnosen. Die Eingabe der Diagnose erfolgt wie gewohnt in der Kartei des Patienten in CGM MEDXPERT ein zentrales e-Health Codierservice unterstützt Sie nach Eingabe eines Diagnosetextes, indem Ihnen passende codierte Diagnosen automatisch vorgeschlagen und gewählt werden.
Gesetzlich verpflichtend ist dabei die Erfassung mindestens einer strukturierten Diagnose, die den Kontaktgrund für den Patientenkontakt bzw. -besuch darstellt. Der Kontaktgrund ist das wichtigste gesundheitliche Problem oder der Anlass, warum der Patient zum Arzt kommt.
Was bedeutet „automatische Codierung“?
Automatische Codierung bzw. "Automatisierte Diagnoseerfassung" bedeutet, dass Sie keine eigenen Codes eingeben oder nachschlagen müssen. Stattdessen erfassen Sie weiterhin Ihre üblichen Diagnosebegriffe, die Sie zuvor als Freitextdiagnose erfasst haben und diese Begriffe werden während der Erfassung gleich verarbeitet, wobei
Fachsprachliche Begriffe ( z. B. „chronische Sinusitis“ oder „Hypertonie“) automatisch erkannt werden
die Begriffe direkt mit dem entsprechenden standardisierten Code (aus SNOMED CT und damit automatisch auch ICD-10) verknüpft werden
die vorgeschlagenen Diagnosen aus einer Dropdown-Liste der Suchergebnisse ausgewählt werden, um sie in CGM MEDXPERT zu dokumentieren und in weiterer Folge elektronisch zu übermitteln.
Damit erfolgt die Codierung von Diagnosen automatisch beim Diagnoseeintrag und erhöht die Qualität der Daten.
Technische Basis
Von ELGA und vom Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz wird ein e-Health Codierservice zur Verfügung gestellt, welches Ihnen unmittelbar bei der Diagnoseeingabe codierte Diagnoseergebnisse liefert.
Kern dieser Entwicklung ist, dass die SNOMED-CT basierte österreichische Referenzterminologie (SNO_ART), die medizinischen Begriffe und Beziehungen liefert, die für eine präzise automatische Zuordnung erforderlich sind.
Bei fachlichen oder technischen Fragen zur Suchfunktion – etwa zu fehlenden Begriffen, unklaren Reihungen oder ICD-10-Zuordnungen – wenden Sie sich bitte direkt an den ELGA-Support über das offizielle Feedback-Formular.
Vorteile für die Praxis
Zeiteinsparung: Die Diagnosecodierung passiert automatisch während der Diagnoseerfassung, also direkt bei der Eingabe selbst.
Qualitätsgewinn: Einheitliche Codes erhöhen die Vergleichbarkeit und senken die Fehlerquote.
Zukunftssichere Daten: Interoperable Codierung erleichtert Qualitätssicherung, Abrechnung, Forschung und populationsbezogene Versorgungsplanung.
Rechtssicherheit: Durch die automatisierte Erfassung (und schlussendliche Übermittlung) der codierten Diagnosen stellen Sie sicher, dass Ihre Praxis ab der Nutzung konform mit den gesetzlichen Vorgaben arbeitet.
Voraussetzungen und Erste Verwendung
Voraussetzungen
Lizenz: "Automatisierte Diagnoseerfassung"
Das Modul "Automatisierte Diagnoseerfassung" ist mit den Modulen "ICD10" sowie "ICPC2" nicht kompatibel.
Die beiden Module werden bei aktiver Modullizenz: "Automatisierte Diagnoseerfassung" beim Programmstart automatisch deaktiviert.
Anbindung ans Internet (oder GIN)
Das e-Health Codierservice wird ausschließlich über das Internet bzw. die Gesundheitsnetze genutzt.
Es handelt sich um ein hochperformantes, hochverfügbares Webservice, das vom BMASGPK zur Verfügung gestellt wird.
Sollte das Webservice nicht erreichbar sein, können Sie grundsätzlich uneingeschränkt arbeiten. Die Diagnosen werden dann als Freitextdiagnosen erfasst.Zu erfassende Kontaktgründe müssen nacherfasst werden.
Erste Verwendung
Auswahl Fachgebiet
Das e-Health Codierservice stellt nicht nur eine Ergebnisliste bereit, sondern sortiert die Ergebnisse zusätzlich nach fachlicher Relevanz.
Dadurch wird berücksichtigt, wie bedeutsam ein bestimmter SNOMED CT-Begriff für die jeweilige Fachrichtung ist.
Die fachspezifische Reihenfolge wird kontinuierlich optimiert.
Wir empfehlen Ihnen daher nachdrücklich, Ihr Fachgebiet korrekt auszuwählen.
Bei der erstmaligen Eingabe einer Diagnose öffnet sich ein Auswahlfenster für das ÖÄK-Fachgebiet.
Sie können das Fachgebiet jederzeit im Diagnosemodul durch einen Doppelklick auf das Fachgebiet ändern.
Überblick - Erfassen von Diagnosen
Mit der automatisierten Diagnoseerfassung wird zwischen herkömmlichen Freitextdiagnosen sowie strukturiert erfassten (i.e. codierten) Diagnosen, bei denen automatisch erforderliche Codes hinterlegt werden, unterschieden.
Für jedes Datum, an dem erstattungsfähige Leistungen dokumentiert werden, ist eine codierte Diagnose als Kontaktgrund zu definieren.
Zudem ist es möglich, Zusatztexte zu Diagnosen zu erfassen sowie sie mit Attributen wie "Status post" zu versehen.
Etliche Komfortfunktionen wie die automatische Übersetzung von Diagnosenkürzeln, Tastenkürzel erleichtern Ihnen die Erfassung.
Die korrekte Übernahme der Diagnosen in die Kassenabrechnung bzw. gegebenenfalls die Übermittlung von Diagnosen über das eWP (e-Wahlpartner Diagnose- und Leistungsübermittlungsservice) geschehen automatisch.
Erfassung einer strukturierten Diagnose
Diagnosen können grundsätzlich wie bisher erfasst werden. Um die Erfassung codierter Diagnosen effizient zu gestalten, kann auch mit Kürzeln gearbeitet werden.
Wenn nach einer Diagnose gesucht wird, werden automatisch die möglichen Diagnosetexte mit automatisierter Codierung angezeigt.
Dies funktioniert auf dem gewohnten Weg über die Eingabe von „DG“.
Bei der Eingabe eines Diagnosentextes wird ab dem dritten eingegebenen Zeichen automatisch die Trefferliste aus der Suche im e-Health Codierservice angezeigt.
Es handelt sich dabei um eine inkrementelle Suche - das heißt, dass sich das Ergebnis mit jedem zusätzlich eingegebenen Zeichen ändert beziehungsweise verfeinert.
Die Suche basiert dabei nicht nur auf einer textuellen Übereinstimmung - auch Synonyme führen zur Anzeige der relevanten SNOMED-CT-Begriffe in der Ergebnisliste.
Die relevantesten Ergebnisse werden als oberste Listeneinträge dargestellt.
Zum Eintragen einer Codierten Diagnose wählen Sie den passenden Eintrag aus der Trefferliste und klicken Sie auf Speichern.
Dadurch werden alle für die strukturierte Erfassung benötigten Zusatzinformationen (SNOMED CT Begriff und Code, ICD-10 Code) automatisch erfasst und gespeichert.
In der Patientenkartei werden die zu einer Diagnose gespeicherten Informationen angezeigt.
Der Detailgrad dieser Informationen kann über den Parameter „ICDDGAUFBER“ festgelegt werden.
Damit lässt sich steuern, ob beispielsweise der ICD-10-Code und der SNOMED-CT-Code in der Kartei angezeigt werden sollen.
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Tipp
Das System kann Sie beim Verlassen der Patientenkartei darauf hinweisen, wenn beim Schließen der Kartei keine (codierte) Diagnose eingetragen wurden.
Setzten Sie dazu den Parameter "KTCLOSEDGCHECK" nach Ihren Wünschen.
Erfassung einer Freitextdiagnose
Zur Erfassung einer Freitextdiagnose ohne Codierung tragen Sie den gewünschten Diagnosentext in das Suchfeld ein, wählen kein Suchergebnis aus und klicken auf Speichern.
Das Hinweisfenster, ob sie ohne Codierung fortfahren wollen quittieren Sie mit "Ja".
Wenn Sie beim Speichern einer Diagnose keine Erinnerung zur Codierung wünschen, deaktivieren Sie den Parameter: "DGCWARNOHNECODE"
Freitextdiagnosen verhalten sich wie gewohnt. Sie können unverändert in Formulare, Dokumente oder für ABS-Anträge übernommen werden und werden z. B. auch in der Abrechnung angeführt.
Zusatzangaben
Attribute (Status post, Verdacht auf)
Für strukturiert erfasste Diagnosen ist es möglich, Attribute zu vergeben. Aktuell sind dies neben dem Standardwert "Aktiv" die Attribute "Status post" sowie "Verdacht auf".
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Aktiv |
Kein Attribut, bzw. Standardwert: Die Eingabe eines Begriffs entspricht ohne Auswahl eines besonderen Attributs dem Status „aktiv“, was einen aktuellen klinischen Status bedeutet. |
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V.a. – Verdacht auf |
Es soll der begründete Verdacht einer Diagnose kommuniziert werden, aber eine abschließende Diagnostik ist noch nicht erfolgt. |
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St.p. – Status post/ Z.n. – Zustand nach |
Das konkret beschriebene Krankheitsbild/Ereignis war in der Vergangenheit aktiv, ist es aber jetzt nicht mehr. Dies schließt separat dokumentierte aktive Folgezustände nicht aus. |
Wird zu einem SNOMED-CT-Begriff (z. B. „Myokardinfarkt“) ein Attribut ausgewählt (im Ergebnis „St.p. Myokardinfarkt“), so bedeutet dies notwendigerweise auch eine Bedeutungsveränderung des mit dem ursprünglichen SNOMED-CT-Begriff verknüpften ICD-10-Codes.
Eine weitere Verwendung des verknüpften ICD-10 Codes ist daher nur inhaltlich richtig und zulässig, wenn keines der Attribute „St.p.“ oder “V.a.“ ergänzt wurde.
Aus diesem Grund werden Codes (SNOMED-CT / ICD-10) verworfen, sobald ein Attribut vergeben wird.
Durch die Vergabe eines Attributes verliert eine Diagnose den "Aktiv"-Status und kann nicht länger als Kontaktgrund definiert werden. War die Diagnose beim Setzen eines Attributes der Kontaktgrund, wird dieses Kennzeichen automatisch entfernt.
Im Dropdown-Menü "Status" des Diagnosemoduls, kann im Anlassfall ein Attribut ausgewählt werden.
Die Attribute werden dem Diagnosetext vorangestellt (z. B. "Zustand nach: Myokardinfarkt") und werden bei der Weiterverwendung der Diagnosen (z.B. im Formularwesen und in der Befundschreibung) berücksichtigt.
Zusatzinformationen
Zu einer Diagnose können im Anlassfall Zusatzinformationen erfasst werden.
Zusatzinformationen werden in der Patientenkartei angezeigt, dienen der internen Dokumentation und werden nicht in die Abrechnung oder in Formulare oder Dokumente übernommen.
Erfassen und Ändern des Kontaktgrundes
Der Kontaktgrund beschreibt jene Gesundheitsstörung, die sich nach Durchführung aller Untersuchungen als Hauptgrund für den Kontakt herausgestellt hat, bzw. den Grund für die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (z. B. Vorsorgeuntersuchung, administrative Anlässe).
Nur aktive strukturiert erfasste Diagnosen sind als Kontaktgrund zulässig (d.h. keine Freitextdiagnosen, sowie keine Diagnosen mit Status "Zustand nach/Status post" oder "Verdacht auf").
Für jedes Datum, an dem eine verrechenbare Leistung erfasst wurde, ist demnach ein Kontaktgrund zu erfassen. Das System schlägt automatisch die erste strukturiert erfasste Diagnose eines Tages als Kontaktgrund vor.
Die tatsächliche Deklaration einer Diagnose als Kontaktgrund erfolgt durch den Anwender mittels Aktivierung/Deaktivierung der entsprechenden Checkbox.
Wird nach erfassen eines Kontaktgrundes eine weitere Diagnose als Kontaktgrund definiert, verliert der bisherige Diagnose automatisch das entsprechende Kennzeichen.
Diagnosekürzel zur Schnellerfassung
Sie können wie gewohnt Diagnosekürzel verwenden, um eine zügige Erfassung von Diagnosen zu ermöglichen.
Eine wesentliche Erweiterung dabei ist, dass aufgelöste Diagnosenkürzel automatisch an das e-Health Codierservice geschickt werden. Findet sich in den Suchergebnissen eine exakte Übereinstimmung, wird diese automatisch gewählt und gespeichert, wodurch die Diagnose unmittelbar strukturiert erfasst ist.
Wird keine Übereinstimmung gefunden, wird das Kürzel wie gewohnt aufgelöst, Sie können das Ergebnis als Freitextdiagnose bestätigen, bzw. wird auch der aufgelöste Begriff als Suchbegriff an das e-Health Codierservice geschickt, sodass sie die Ergebnisliste angezeigt bekommen.
Beispiel: Sie haben ein Kürzel "ADM" für die Diagnose "Administrativer Grund für Treffen" angelegt.
Wird das Kürzel aufgelöst (standardmäßig „DG Kürzel “ <ENTER> in der Kartei oder „DG Kürzel“ <F2> im Diagnosemodul) und ist diesem Kürzel noch keine SNOMED-CT-Codierung zugeordnet, erfolgt eine Suche im e-Health-Codierservice anhand des vollständigen Textes, um eine entsprechende Zuordnung vorzunehmen.
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Das System speichert dabei die Zuordnung zwischen Kürzel und Ergebnis im e-Health Codierservice.
Wird dieses Kürzel zukünftig verwendet, erkennt das System im Hintergrund, dass es einen übereinstimmenden SNOMED-CT Begriff im e-Health Codierservice gibt.
Die codierte Diagnose wird damit ohne jeden Zwischenschritt erfasst.
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Die Zuordnung von Kürzel zu Ergebnissen im e-Health Codierservice kann in der Textbaustein Verwaltung im (CGM MEDXPERT Hauptmenü → 2 Stammdaten → 2 Medizin → 3 Texte → 1 Bausteine) aufgehoben werden.
Zudem kann für ein Kürzel festgelegt werden, dass dieses bei der Verwendung nie mit einem Ergebnis im e-Health Codierservice verknüpft werden soll.
Kontroll-Läufe
Um eine gesetzeskonforme Dokumentation und Übermittlung codierter Diagnosen sicherzustellen, stehen entsprechende Kontrollfunktionen im Tageskontrolllauf sowie im Abrechnungskontrolllauf zur Verfügung.
Grundsätzlich gilt für eine gesetzteskonforme Dokumentation von Diagnosen die Regel, dass beim Vorhandensein mindestens einer erstattungsfähigen Leistung an einem Tag ein Kontaktgrund - sprich eine Diagnose mit dem entsprechenden Kennzeichen - erfasst werden muss.
In den Einstellungen der Kontrollläufe (MEDXPERT Hauptmenü → 4 Abrechnung → 2 Kassen → 1 Kontrollauf → Einstellungen → 2 Diagnoseprüfung → Tageskontrolle Diagnosen / Abrechnungskontrolle Diagnosen → automatisierte DG-Erfassung) kann festgelegt werden, ob – und in welchem Detailgrad – eine Prüfung auf codierte Diagnosen erfolgen soll.
Folgende Ausprägungen für die Kontrolle stehen zur Verfügung:
Keine Kontrolle auf codierte Diagnosen (Standardeinstellung)
Mindestens eine codierte Diagnose pro Tag muss vorhanden sein (Kontaktgrund laut DokuG)
Alle erfassten Diagnosen müssen codiert sein
Tageskontrolle
Der Tageskontrolllauf funktioniert wie bisher.
Sofern in den Einstellungen eine Kontrolle auf codierte Diagnosen aktiviert ist, werden die entsprechenden Informationen im Kontrolllauf angezeigt.
Beispiel 1:
Einstellung in der Tageskontrolle: „Zumindest eine DG codiert“
An einem Tag, an dem eine abrechenbare Leistung erfasst wurde, liegt nur eine Freitextdiagnose vor – diese wird im Kontrolllauf entsprechend hervorgehoben.
Beispiel 2:
Einstellung in der Tageskontrolle: „Zumindest eine DG codiert“
An einem Tag, an dem eine abrechenbare Leistung erfasst wurde, sind sowohl eine codierte Diagnose als auch eine Freitextdiagnose eingetragen.
Aufgrund der gewählten Prüfeinstellung wird kein Hinweis hinsichtlich der Diagnose im Kontrolllauf angezeigt.
Beispiel 3:
Einstellung in der Tageskontrolle: „Alle DG codiert“
An einem Tag, an dem eine abrechenbare Leistung erfasst wurde, sind sowohl eine codierte Diagnose als auch eine Freitextdiagnose eingetragen.
Aufgrund der gewählten Prüfeinstellung wird die Freitextdiagnose im Kontrolllauf entsprechend hervorgehoben.
Abrechnungskontrolle
Der Abrechnungskontrolllauf funktioniert wie bisher.
Sofern in den Einstellungen eine Kontrolle auf codierte Diagnosen aktiviert ist, werden die entsprechenden Informationen im Kontrolllauf analog zur Tageskontrolle angezeigt.
Unabhängig von den in der Abrechnungskontrolle festgelegten Einstellungen zur Prüfung auf codierte Diagnosen und den dazu angezeigten Hinweisen werden nicht codierte Diagnosen weiterhin wie bisher in die Abrechnung übernommen und an den Versicherungsträger übermittelt.
Abrechnung
Die Abrechnung mit dem Versicherungsträger funktioniert wie bisher.
Über den Button „Automatisierte Diagnoseerfassung“ im Abrechnungsprogramm (CGM MEDXPERT Hauptmenü → 4 Abrechnung → 2 Kasse → 4 Elektronische Kassenabrechnung) können bei Bedarf vor der Erstellung der Abrechnung noch nicht codierte Diagnosen nachcodiert werden.
In dieser Nacherfassung werden alle nicht codierten Diagnosen der Patienten aufgelistet, die Teil der aktuellen Abrechnung sind.
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Alle Diagnosen werden – unabhängig von ihrer Codierung – wie bisher in die Abrechnung übernommen und an den Versicherungsträger übermittelt.
Da die Übermittlung codierter Diagnosen erst ab 01.01.2026 verpflichtend ist, werden bis dahin sämtliche Diagnosen als Freitextdiagnosen abgerechnet.
Eine Abrechnung ist somit auch ohne codierte Diagnosen möglich.
Sollten Sie bereits vor diesem Zeitpunkt eine Übermittlung der Diagnosen in codierter Form wünschen, kann der Parameter „DGCABRDIACOD“ entsprechend gesetzt werden.
